A kemény fogszövetek, így a fogzománc fő szervetlen alkotóeleme a hidroxiapatit (Ca10(PO4)6(OH)2). A szájüregben a plakkot képező baktériumok a táplálékban található cukrokból savakat állítanak elő, és a savas közegben a hidroxiapatit kioldódik a zománcból – ez a demineralizáció.
Étkezés után a nyál fokozatosan semlegesíti a száj savas kémhatását, eközben a kioldódott ionok a nyálból részben visszajutnak a fogzománcba, azaz megtörténik a remineralizáció. Ha a demineralizáció és a remineralizáció nincs egyensúlyban, és a demineralizáció dominál, a fogzománc felszíne porózussá válik, majd fehér foltok jelennek meg rajta, végül pedig fogszuvasodás alakul ki.
A fluorid szerepe a remineralizációban
A fluoridnak elsősorban a remineralizációs folyamatban van szerepe, ugyanakkor némileg a szájüregi flórában túlszaporodó baktériumok ellen is hat.
A remineralizáció során kalcium-, foszfát- és fluoridonok épülnek be a zománcba, ennek eredményeként a zománc szerkezete „visszaépül”, csökken a porózusság. Fluoridok jelenlétében a remineralizáció részben fluorapatit (Ca10(PO4)6F2) képződését eredményezi – ez pedig a savaknak ellenállóbb anyag, mint a fogzománcban eredetileg előforduló hidroxiapatit.
Elméletileg tehát a fluoridpótlás fokozott védelmet nyújt a fogszuvasodással szemben, mintha csak a fogzománc eredeti szerkezetének visszaállítását célozná a remineralizáció. Ez az oka annak, hogy sok fogápolási termék fluoridot tartalmaz – és ezzel magyarázható az is, hogy korábban az óvodásoknak és kisiskolásoknak rutinszerűen fluoridtablettát osztottak, valamint az is, hogy egyes országokban a csapvizet fluoriddal dúsítják.
Árthat-e a túl sok fluorid?
Ha az élelmiszerrel vagy a csapvízzel extra mennyiségű fluoridot fogyasztunk, annak egy része a nyálba kiválasztódik és segíti a remineralizációt, részben pedig beépül a csontokba. A túl sok fluorid azonban nem segít, hanem árt: a fluorózis nevű állapot kialakulását eredményezi. A fluorózis csontrendszeri elváltozásokhoz és a fogzománc elszíneződéséhez, károsodásához vezethet. Amikor a csecsemők megszületnek, a tejfogak már jelen vannak az állkapcsukban. A tejfogak védelmére elméletileg már ebben az időszakban alkalmazható lenne a fluorid, azonban a fluorózis veszélye miatt kisgyermekkori fluoridpótlást nem alkalmaznak. A fluoridpótlás különösen a zománc érésének kritikus időszakában (48 hónapos korig) okozhat problémát, amikor a fejlődő maradandó fogak a legérzékenyebbek a fluorid túladagolásra.
A fluoridbevitel fő forrása az elfogyasztott ivóvíz és élelmiszer. Az ezekből származó bevitel Magyarországon dúsítás nélkül is elegendő a megfelelő fluoridellátottsághoz (kb. 6 mg/nap). A felszíni vizek fluoridkoncentrációja 0,01–0,3 mg/l. Csapvíz esetén alsó határérték nincs, a felső limit 1,5 mg/l. Optimális mennyiségben (0,5–1,5 mg/l tartományban) a fluorid véd a fogszuvasodás ellen. Ha az ivóvíz kifejezetten fluoridszegény, szükség lehet a fluoridpótlásra – hazánkban azonban erre nincs szükség. A csapvíz jellemzően ideális mennyiségben tartalmaz fluoridot, a néhány helyen előforduló túlságosan magas fluoridkoncentráció csökkentése az utóbbi években lezajlott ivóvízminőség-javító programok egyik fő célja volt. A túlzott fluoridbevitel veszélyeire figyelmeztetnek azok a tanulmányok is, amelyek a fluorid neurotoxikus hatásával magyarázzák a túlzott bevitel és az IQ enyhe csökkenése közötti összefüggést.
A jelenlegi ajánlások szerint a fluoridot (nátrium-fluorid, NaF) tartalmazó tabletták alkalmazása hazánkban nem indokolt – ezt tartalmazza az érvényes szakmai kollégiumi irányelv is. A csapvízzel bevitt fluoridmennyiség fedezi a szükségletet, a többletbevitel haszna nem igazolt, viszont fokozza a fluorózis kockázatát. Egyetlen olyan vizsgálat van, amely kimutatta a fluorid tartalmú tabletták hasznát, ebben azonban a résztevők nem lenyelték, hanem elszopogatták a tablettát, ezért nem állapítható meg, hogy a hatás milyen mértékben volt köszönhető a helyi fluoridexpozíciónak.
Mi a helyzet a fluoridos fogkrémekkel?
Mivel a fluoridtúladagolásból adódó fluorózis elősorban a gyermekeket érinti, a fluoridos fogkrémek alkalmazásával kapcsolatos ajánlások elsősorban ennél a korosztálynál érdemelnek figyelmet. A hazai szakmai ajánlás szerint minden gyermeknek, akinek van foga, naponta kétszer két percen át javasolt fogat mosni fluorid tartalmú fogkrémmel. A kisgyermekek (hároméves kor alatt) rizsszemnyi, három-hat évesek borsónyi mennyiséggel mossanak fogat.
A fluoridos fogkrémek használata csökkenti a fogszuvasodás kockázatát a gyermekeknél. Egy szisztematikus áttekintésben, 8 megfigyeléses és randomizált vizsgálat elemzése alapján azt állapították meg, hogy a fluorid tartalmú fogkrémmel történő fogmosás a fogszuvasodás kockázatának kis mértékű csökkenésével járt azoknál a hatévesnél fiatalabb gyermekeknél, akiknél a fogszuvasodás kialakulásának magas kockázata volt.
Egy 81 vizsgálatot tartalmazó hálózati metaanalízisben az 1000–1500 ppm fluorid-koncentrációjú fogkrémek jobban védtek a fogszuvasodás ellen, mint a nem fluoridos fogkrémeké. Az ezt meghaladó fluorid-koncentráció nem járt addicionális előnnyel. A European Academy of Pediatric Dentistry ajánlása szerint 6 hónapos és kétéves kor között csökkentett fluorid tartalmú (500 ppm) fogkrémet célszerű használni, hatéves korig pedig 1000 ppm fluorid-koncentrációjút. Mindennek azért van jelentősége, mert létezik olyan gyermekfogkrém, amelynek fluoridkoncentrációja meghaladja az ajánlottat – olyanból pedig egyre több van, amelyik deklaráltan fluoridmentes. A tények talaján maradva egyik sem jó megoldás – az a legoptimálisabb, ha a gyermek az életkorának megfelelő fluoridkoncentrációjú fogkrémet szakszerűen alkalmazza. Ebbe az is beletartozik, hogy a fogkrémet nem szabad lenyelni. A fluoridos fogkrém lenyelésének elkerülése érdekében a kisgyermekeknek nem szabad vizet adni a fogmosás utáni öblítéshez (elég, ha öblítés nélkül kiköpik a fogkrémet).
Kimutatták, hogy bár a fluorid tartalmú fogkrémek borsónyinál nagyobb mennyiségének lenyelése összefügg a fluorózis fokozott kockázatával, a fluoridos fogkrémekkel összefüggésbe hozható fluorózis legtöbb esete enyhe. A neurotoxikus hatásoktól sem kell tartani észszerű fogkrémhasználat esetén. A szakszerű fogmosás, illetve a megfelelő mennyiségű fogkrém alkalmazása érdekében 8 éven aluliaknál javasolt a szülői felügyelet fogmosás során.
Szükség van-e fluoridos szájvizekre?
Gyermekek és felnőttek esetén nem bizonyított, hogy fluoridos fogkrém alkalmazása mellett a fluoridos szájvíz használata további előnyökkel járhat, időskorúaknál azonban lehet előnyük: a gyökérszuvasodás kockázata ebben az életkorban csökkenthető fluoridos szájvizekkel.
Melyik hatóanyag a legjobb?
A legtöbb fogkrém nátrium-fluoridot tartalmaz, egyes termékek azonban amin-fluoridot. Utóbbiról kimutatták, hogy hatékonyabb a fogzománc szilárdságának fokozásában.
Bizonyos fogkrémek hidroxiapatitot is tartalmaznak a NaF mellett, arra a feltételezésre alapozva, hogy a két anyag együttes jelenléte optimálisabban hat a remineralizációra. A fogszuvasodás megelőzése szempontjából azonban az a legfontosabb, hogy az életkornak megfelelő fluoridkoncentrációjú fogkrém megfelelő mennyiségével, megfelelő ideig történjen fogmosás.
Dr. Csupor Dezső
2023. június 14.
