Benzodiazepinek
A benzodiazepinek a GABA-A receptorok allosztérikus agonistái. A legtöbb klinikai irányelv a hosszabb felezési idejű szereket - leggyakrabban a diazepámot vagy a klórdiazepoxidot - ajánlja a rövidebb felezési idejű gyógyszerekkel szemben, mivel farmakokinetikájuk lehetővé teszi a GABAerg tónus kiegyensúlyozottabb és hosszabb időn át való fenntartását, ami enyhíti az elvonási tüneteket.
Ugyanakkor a hosszabb felezési idejű szerekkel fokozottabb a túladagolás és a légzésdepresszió kockázata a májelégtelenségben szenvedő betegeknél. Ilyen esetekben rövid hatástartamú szerek adhatók, leginkább a lorazepám jön számításba, mivel glükuronidációval ürül és a CYP450 enzimrendszer nem szükséges a metabolizmusához.
Néhány súlyos alkohol megvonási szindrómában szenvedő beteg a megfelelő benzodiazepin terápia ellenére benzodiazepin- rezisztenciát mutat, ami az etanol és a benzodiazepin közötti kereszttoleranciával magyarázható.
A GABA-A receptor alegységek mutációival rendelkező epilepsziás betegeket összefüggésbe hozták a benzodiazepin gyógyszerrezisztenciával, ami egy további lehetséges mechanizmusra utal az alkoholmegvonás tekintetében is.
Egy prospektív vizsgálatban követték azokat a betegeket, akiknek a sürgősségi osztályon történő ellátás első órájában több mint 50 mg iv. diazepámra volt szükségük.
Több olyan beteg volt, akiknek a kezelés első 3 órájában több mint 200 mg intravénás diazepámra volt szükségük, és ennek ellenére súlyosabb állapotba kerültek, mint azok, akiket ugyanezen időszak alatt átlagosan 132 mg iv. diazepámmal stabilizáltak. Ez a különbség is feltehetően összefüggésben van a benzodiazepin rezisztenciával.
Fenobarbitál
A fenobarbitál a GABA-A receptor agonista, de kötőhelye eltér a benzodiazepinekétől. Ezenkívül az AMPA és a kainát receptorokon keresztül hat a glutamát aktivitásra is, ami részben magyarázhatja hatékonyságát a benzodiazepinrezisztens súlyos alkohol megvonási szindrómában.
Egy retrospektív vizsgálatban súlyos esetekben az állandó dózisú benzodiazepin kezeléssel egyenértékű hatást mértek fenobarbitállal, nem volt különbség a görcsrohamok, a delírium, a kórházi tartózkodás hossza, a mellékhatások és a halálozás tekintetében. A rövid hatású lorazepámmal szemben, a fenobarbitállal kezelt betegeknél kevesebb volt az intenzív osztályon és a kórházban töltött idő, ritkábban volt szükség gépi lélegeztetésre és kevesebb kiegészítő gyógyszert kellett alkalmazni.
A benzodiazepin mellett alkalmazott kiegészítő fenobarbitál kezelés is tovább mérsékelte az alkohol megvonási szindróma tüneteit. Ugyanakkor a fenobarbitál alkalmazása az alacsonyabb kockázatú esetekben továbbra sem indokolt, erre vonatkozó vizsgálatok nem állnak rendelkezésre.
α2-adrenerg agonisták
A megnövekedett noradrenerg tónus az alkohol megvonási szindrómához tartozó tachikardia, hipertónia és tremor kiváltásában játszik szerepet. Súlyos esetekben a benzodiazepinek gyenge hatásúak ezekre a tünetekre, így kiegészítő jelleggel α2-adrenerg agonistákat adhatnak.
A dexmedetomidint benzodiazepinekkel vagy fenobarbitállal kiegészítve alkalmazzák az alkohol megvonási szindróma kezelésére, jellemzően intenzív osztályon.
A dexmedetomidin nagy szelektivitású és affinitású α2- adrenerg agonista, mely előnyösnek bizonyult a hipertónia, a tachikardia és a benzodiazepin igény csökkentése szempontjából.
A szer más hatásokkal is rendelkezik, amelyek előnyösek lehetnek az alkohol megvonásban. Gyulladáscsökkentő és apoptózist gátló tulajdonsága révén máj-, vese- és szívvédő hatással is bír. Preklinikai kutatások a dexmedetomidin kapcsán neuroprotektív hatást is igazoltak különböző neuronális sérülési modellekben. Mindez azt sugallja, hogy a dexmedetomidin egyedülálló szerepet tölthet be a súlyos alkohol megvonási szindróma kezelésében.
Epilepszia ellenes szerek
Az antiepileptikumok jelentősége az alkohol megvonási szindrómában a görcsgátló hatásukban van. Tekintettel eltérő hatásmechanizmusaikra, hatékonyságukban lehetnek különbségek.
A karbamazepin egy feszültségfüggő nátriumcsatornagátló, az alkoholmegvonás kezelésében a legrégebben használt antiepileptikum.
Több klinikai vizsgálat bizonyította, hogy a karbamazepin lorazepámmal, klometiazollal, tiapriddel kombinálva csökkenti az elvonási tüneteket.
A karbamazepin monoterápiás alkalmazása bizonytalan, mivel egyes vizsgálatok szerint a csak karbamazepinnel kezelt betegeknél delírium és görcsrohamok is jelentkezhetnek. Ezenfelül a szer májmetabolizmusa is összetett, aktív metabolitjai keletkeznek, illetve enziminduktor hatása is van, ami tovább korlátozza alkalmazhatóságát és növeli a gyógyszeres interakciók kockázatát.
A valproesav több hatásmechanizmussal is rendelkezik: feszültségfüggő nátriumcsatorna-gátló, GABA izgató és glutamát/NMDA-gátló is. Alkoholmegvonásban csökkenti a teljes benzodiazepin igényt és mérsékli az elvonási tünetek súlyosságát. Egyelőre nem tisztázott, hogy a valproesav hatásos-e a görcsrohamok vagy a delírium megelőzésében is, bár régebbi vizsgálatok szerint nincs védőhatása.
A valproesav a májban metabolizálódik, enzim inhibitor hatású, emellett nagymértékben kötődik a vérfehérjéhez is, ami csökkentheti biztonságosságát és tolerálhatóságát májműködési zavarban szenvedő betegeknél, valamint fokozza a gyógyszeres interakciók kockázatát is.
A gabapentin egy feszültségfüggő kalciumcsatorna-modulátor, ami monoterápiában vagy a benzodiazepin gyógyszerek kiegészítőjeként alkalmazva bizonytalan hatást mutat alkoholelvonásban.
Egy klinikai vizsgálat szerint a nagy dózisú gabapentin alkalmazása a standard kezeléshez képest csökkenti a kórházban eltöltött időt alkohol megvonási szindróma esetén.
A gabapentinhez hasonló pregabalin esetén az eddig végzett klinikai vizsgálatok szerint a placebohoz képest nincs jelentős különbség az alkoholmegvonásban gyakorolt hatása tekintetében. Ugyanakkor mindkét hatóanyag a vesén keresztül ürül, így metabolizmusuk a májat kevésbé terheli, valamint fontos szerepet játszanak az alkoholizmusba való visszaesés megelőzésében is.
Ketamin
A ketamin az alkoholelvonás kezelésének és az alkoholizmusba való visszaesés megelőzésének egyik új lehetősége.
A ketamin anesztetikus és analgetikus hatással rendelkező NMDA-receptor-antagonista, míg az S-enantiomerjét intranazális gyógyszerformában depresszió kezelésére alkalmazzák. A súlyos alkohol megvonási szindróma kezelésében az eddigi klinikai vizsgálatok alapján a szer előnyös lehet a delírium kezelése, a benzodiazepin szükséglet csökkentése és a kórházi tartózkodás lerövidítése szempontjából. Az intravénás ketamin pszichoterápiával kombinálva két vizsgálatban is előnyösnek bizonyult az alkoholfogyasztási zavarok visszaesésének megelőzésében.
A ketamin egy másik vizsgálat szerint növeli az absztinenciát, meghosszabbítja a visszaesésig eltelt időt a benzodiazepin vagy placebo kezelésben részesültekhez képest. Azonban további kutatásokra van még szükség ahhoz, hogy a ketamin egyértelműen ajánlható legyen a súlyos alkohol megvonási szindróma kiegészítő kezelésére vagy az alkoholizmusba való visszaesés megelőzésére.
A gyógyszeres kezelés mellett az alkohol betegeknél figyelmet kell fordítani a tápanyaghiány kezelésére is, különösen a tiamin hiányra (az etanol metabolizmusa sok B1-vitamint igényel), amit nagydózisú injekciós kezeléssel kompenzálhatunk, ezáltal gátolva az enkefalopátia és a neurokognitív zavar progresszióját.
Az alkohol megvonási szindróma kezelését követően a visszaesés megelőzésére szolgáló gyógyszerek alkalmazása elengedhetetlen, mivel az elvonás kezelése önmagában nem csökkenti a visszaesés kockázatát.
